Cadastro de Gestantes

Dados Pessoais:

Nome:

E-mail:

CPF:

Data de Nascimento:

Estado Civíl:

Grau Escolaridade:

Celular:

É Whatsapp?:

Sim

Você tem acesso a internet? SIM NÃO

Aceita acompanhamento virtual? SIM NÃO

Dados de Endereço:

CEP

UF

Cidade

Bairro

Endereço

Número

Sem Número

Complemento

Redes Sociais:

Instagram

Facebook

Dados sobre a Gestante:

Data do Provavel Parto:

De Quantas Semanas você está?

Nome do provável hospital de parto:

Por onde você está fazendo o pré-natal:

Casa:

Possui outros filhos? Quantos?

Quantas pessoas moram na sua casa?

Profissão:

Quantas pessoas contribuem para a renda da casa?

Profissão da pessoa que divide a renda da casa com você:

Renda (contabilize a renda de todas as pessoas que contribuem para o sustento da casa)

Qual situações te contemplam?

Sou a/o responsável pelo sustento da família

Contribuo para o sustento da família

Recebo auxílios familiares/pensão

Estou desempregada

Sou autônoma

Possuo CadÚnico

Estou ciente de que o projeto é voltado para atendimentos solidários e não apenas voluntários, por isso poderá ser cobrado um valor simbólico de disponibilidade por esse serviço de acordo com a realidade da gestante e da doula.